「診療報酬のしくみと眼科で算定できる点数について」

開業医の先生方にとって、診療報酬への理解を深めることはとても重要です。

とくに眼科では、コンタクトレンズのみの処方や視力検査などについて、診療報酬の算定条件が厳しくなっています。

そこで今回の記事では、診療報酬のしくみと眼科で算定できる点数についてわかりやすく解説していきます。

目次

診療報酬とは

診療報酬の概要と日本独自の制度である国民皆保険制度について、くわしく見ていきましょう。

診療報酬の概要

診療報酬とは、医療機関へ診療行為の対価として支払われる費用です。

厚生労働大臣が定めた「医療行為」ごとに点数が定められており、点数をもとに「1点=10円」として計算されます。

診療報酬の点数や「1点=10円」というルールは、日本全国で統一されているのが特徴です。病気やけがなどで医療機関へかかった際の医療行為の点数を合計し、1点=10円として計算したものが、医療費の合計金額となります。

国民皆保険制度とは

次に、診療報酬とかかわりが深い、国民皆保険制度についても見ておきましょう。

日本には国民皆保険制度という、国民全員に公的医療保険への加入を義務づける制度があります。すべての人が公的医療保険へ加入して保険料を支払うことで、お互いの負担を軽減する制度です。

医療保険制度は職業や年齢によって主に以下の5つに分けられます。

1.国民健康保険・・・自営業・無職など、企業に属していない人が加入
2.全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)・・・中小企業で働く人とその扶養家族が対象
3.共済組合・・・公務員とその扶養家族が対象
4.組合管掌健康保険・・・大企業で働く人とその扶養家族が対象
5.後期高齢者医療制度・・・75歳以上、または65歳以上で障害を持つ高齢者が加入

医療保険制度のもとで、年齢や所得に応じた自己負担割合が定められています。

つまり、患者様が医療機関の窓口で支払う金額とは、「診療報酬の合計点数」×「自己負担割合」となります。

診療報酬の決め方

診療報酬は誰がどのようにして決めているのでしょうか。くわしく解説していきます。

診療報酬は2年に一度見直される

診療報酬の点数は、日本の経済状況や医療技術やサービスの進歩などを考慮し、原則として2年に一度見直されることとなっています。

診療報酬の見直しが「診療報酬改定」です。

診療報酬は誰が決めているのか

診療報酬は、「内閣」と厚生労働大臣の諮問機関である「中央社会医療協議会(中医協)」、厚生労働省に設置されている「社会保障審議会 (社保審)」によって決められます。

診療報酬改定の大まかな流れは、

1.中医協が、診療報酬改定の1年前から前回の改定からのデータ推移や調査を開始。
2.社保審において、厚生労働大臣に任命された学識経験者らが中心となり、診療報酬改定の基本方針などを定める。
3.内閣が国の予算編成の際に診療報酬全体の改定率を決定する。
4.基本方針と改定率をもとに、中医協で詳細を詰める議論が行われる。
5.中医協から厚生労働大臣への答申を経て、診療報酬が改定される。

上記のような流れになっています。

診療報酬請求の流れ

開業医の先生方が医院を経営する人件費や医薬品、各種医療材料や機器の購入、施設の維持管理にかかる費用などのすべては、診療報酬でまかなわれます。

患者様の窓口支払額以外の診療報酬については、診療報酬明細書(以下レセプトとする)を作成して保険者へ請求しなければなりません。

具体的な診療報酬請求の流れを見ていきましょう。

診療報酬の支払い

レセプトは、診療報酬明細書のことであり、医療機関から保険者に対する請求書です。

医療機関の窓口で支払われるのは、患者様の負担分(現役世代は3割)のみです。残りの7割は患者様が加入している保険機関から医療機関へ支払われます。

医療機関は作成したレセプトを使って、保険機関へ直接請求するのではなく「審査支払機関」を通して請求します。

審査支払機関が精査済みのレセプトを保険機関が受け取ることで、診療報酬は審査支払機関へ支払われ、さらに審査支払機関から医療機関へ支払われるという流れです。

審査支払機関とは

審査支払機関とは、保険機関から医療機関へ診療報酬の支払いの中継役を担っています。

レセプトの内容が正しいかどうかを公正な視点から精査したうえで支払う、第三者機関です。

審査支払機関には次の2つがあります。

社会保険診療報酬支払基金(支払基金)

社会保険診療報酬支払基金とは、法人で働く人協会けんぽや健康保険組合に加入している人のレセプトの内容を審査する機関です。

協会けんぽや健康保険組合、すなわち保険者の委託を受けて診療報酬の「審査」と「支払い」を行っています。

国民健康保険団体連合会(国保連合)

国民健康保険団体連合会は保健医療機関等から提出される、国民健康保険と後期高齢者医療制度のレセプト内容を審査する機関です。

内容が適切なレセプトについては、市町村および国保組合等へ診療報酬の請求を行い、医療機関へ支払いを行います。

国保連合における保険者は市町村や国保組合であり、自営業者や退職している高齢者などが国民健康保険に加入しています。

眼科における診療報酬点数の例

眼科における、診療報酬点数と自己負担額の例を見ていきましょう。(自己負担割合3割、時間内診察、6歳以上を条件とする)

例1)目が赤い、かゆいなどの症状で受診した場合

初診料 288点
2回目以降は再診料 73点
屈折検査 69点
矯正視力検査 69点
(※屈折検査、矯正視力検査は、再診時にいずれか1つのみ算定可)

精密眼圧測定 82点
細隙燈顕微鏡検査(前眼部)48点
処方箋料 68点+一般名処方加算1 7点

初診時の医療機関売上額
合計点数631点×10=6310円

再診時の医療機関売上額
合計点数347点×10=3470円

例2)コンタクトレンズの処方

初診料 288点
2回目以降は再診料 73点
コンタクトレンズ検査料1 200点
(※厚生労働大臣が定める施設基準に適合している場合算定可)

初診時の医療機関売上額
合計点数488点×10=4880円

再診時の医療機関売上額
合計点数273点×10=2730円

診療報酬について理解を深めよう

診療報酬のしくみや請求の流れ、眼科における診療報酬の例について解説してきました。開業医の先生方にとって、2年に一度改定される診療報酬への理解を深めることはとても大切です。

今回の記事を参考に、眼科における診療報酬を再確認して、クリニックの経営へ活かしてください。

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この記事を書いた人

眼科開業医向けメディア「眼科経営ナビ」は眼科に特化した採用・マーケティング支援を行う株式会社Contactが運営するメディアです。クリニックの集患、採用の記事やこれから開業される方向けにお役立ち情報をお届けしています。
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